Fall 6 - Fallvorstellung


Anamnese
Die 78-jährige Patientin stellte sich selbständig über die Notaufnahme vor. Seit dem Vormittag verspüre sie starke rechtsseitige Unterbauchschmerzen, die sie in dieser Art nie gehabt habe. Zusätzlich bestünden seither Diarrhoen (3x), außerdem habe sie sich einmalig erbrechen müssen. Verneint werden Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Dyspnoe, AP-Beschwerden und Dysurie. Die letzte Magen- und Darmspiegelung fanden vor ca. 3 Jahren statt und waren anamnestisch unauffällig.

Vorbekannte Diagnosen:
- Hypothyreose, substituiert
- Hypercholesterinämie

Vormedikation: L-Thyroxin 100μg 1-0-0, Simvastatin 40mg 0-0-1

Pathologische Untersuchungsbefunde
78-jährige Patientin, wach, orientiert, in reduziertem AZ und schlankem EZ.
Pulmo: Vesikuläres Atemgeräusch beidseitig.
Cor: Herztöne rein, rhythmisch, normofrequent.
Abdomen: Bauchde-cke weich, Leber nicht vergrößert tastbar, deutlicher Druckschmerz im rechten Unter-bauch, Darmgeräusche spärlich, aber allseits vorhanden. Meteorismus, kein Hinweis auf Aszites oder Resistenzen. Milz nicht palpabel. Nierenlager bds. klopfschmerzfrei.
Extremitäten: Gelenke frei beweglich, keine peripheren Ödeme

Pathologische Laborbefunde bei Aufnahme
Leukozyten 10,2 /nl (3,5-9,8), Cystatin C 1,22 mg/l (0,40-0,99), LDH 1633 U/l (125-220)
normwertig: Hämoglobin, CRP, AST, ALT, AP, GGT, Thrombozyten, Natrium, Kalium, Pankreas-Amylase, Gesamt-Bilirubin, Creatinin
Urinstatus: Eiweiß/Urin: +++, Keton/Urin: +, Blut/Urin ++
Abdomensonographie:
Gallenblase: Dezenter Druckschmerz über der Gallenblase ohne Anhalt für Cholezystitis. Nieren: An der linken Niere zeigt sich eine prominente, echogleiche, rundliche Struktur von ca. 33mm, DD Parenchymbrücke mit Milzbuckel. Bitte Korrelation zu den Vorbefunden, ggf. elektive weitere Abklärung. Retroperitoneum: geringgradige Aortensklerose. Unauffälliger Befund: Leber, Gallenwege, Pankreas, Milz, Harnblase.

Röntgen Abdomen in Rückenlage:
Keine freie Luft. Keine ileustypischen Spiegelbildungen. Vorwiegend Dünndarm Meteorismus. Koprostase im Kolonrahmen.

Initialer Verlauf: Die Patientin wurde unter der Verdachtsdiagnose einer Gastroenteritis auf die Normalstation aufgenommen und eine symptomatische Therapie eingeleitet. Am Folgetag zeigte sich eine Anurie mit entsprechend eingeschränkter GFR. Zudem fand sich eine Lactat-Dehydrogenase (LDH) von 1633 U/l und ein Serum-Laktat von 3,0 mmol/l, das C-reaktive Protein stieg auf 233 mg/l. Zudem kam es unter steigenden Blutdruckwerten (bis 210/100 mmHg) zum Auftreten von Epistaxis.
Fall 6 - Kontrastmittelsonographie

Fall6_rechteNiere_B-Bild
Fall6_linkeNiere_B-Bild


Befund Kontrastmittelsonographie
Befund: Nach Gabe von 4,8 ml Sonovue + Flush kontrastiert sich die rechte Niere insgesamt nur flau, die kapselnahen Anteile so gut wie gar nicht. Die linke Niere dagegen mit homogener Parenchymkontrastierung.
Beurteilung: V.a. Niereninfarkt der rechten Niere
Fall 6 - Weitere Diagnostik und Therapie:

MRT/CT-Abdomen
Arterielle Doppelversorgung der rechten Niere. Im Versorgungsgebiet der apikalen rechten Nierenarterie ausgedehnte Kontrastmittelaussparungen im Nierenparenchym vorwiegend subkortikal, der Befund mit ischämischen Arealen/beginnenden Infarkt-arealen zu vereinbaren. Ähnliche weniger ausgeprägte Kontrastmittelaussparungen diskret im Oberpol der linken Niere. Hochgradige Einengung im Abgangsbereich der apikalen Nierenarterie rechts durch atherosklerotischen Veränderungen. Mäßig bis hochgradige Einengung im Abgangsbereich der linken Nierenarterie. Atherosklerotische Veränderungen der Aorta abdominalis, teils ulzerös; der Befund insbesondere auffällig im thorakoabdominellen Übergang.

Fall6_CT
Fall6_MRT-Angiographie

Diagnose
- Niereninfarkt proximale rechte Nierenarterie bei arterieller Doppelversorgung
Weiterer Verlauf
Es erfolgte eine PTA mit komplikationsloser Einlage eines Stents in die A. renalis rechts proximal. Eine Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS 100mg (lebenslang) und Clopidogrel 75 mg (über 4 Wochen) wurde empfohlen. Die linke Nierenarterie zeigte sich in der Angiographie unauffällig. Zudem wurde eine medikamentöse antihypertensive Therapie begonnen. Die Nierenwerte zeigten sich nach dem Eingriff im kurzfristigen Verlauf leicht rückläufig. Eine Vorstellung beim Angiologen zur Kontrolle der Nierenarterienperfusion bds. sowie der Nierenretentionsparameter nach einer Woche wurde empfohlen.
Kommentar
Bei Oligurie und steigenden Retentionsparametern unklarer Genese war eine weitere Schädigung der Nieren durch Gabe von iodhaltigem i.v.-Kontrastmittel zu vermeiden. Leider sind die KM-Sonographie-Videos der physiologischen KM-Aufnahme in der linken Niere nur eingeschränkt beurteilbar. Man kann aber im Video der betroffenen rechten Niere (ca. 42-46s post injectionem) gut zwischen den nur flau kontrastierten apikalen und den normal kontrastierten kaudalen Abschnitten unterscheiden.