Fall 5 - Fallvorstellung

Das sonographische Bildmaterial zu diesem Fall wurde freundlicherweise zur Verfügung gestellt von Dr. med. T. Leimbach, Städtisches Klinikum München-Bogenhausen


Anamnese
Die 68-jährige Patientin stellte sich selbständig über die Notaufnahme vor. Wie in den Vordiagnosen aufgeführt, erfolgten in der Vergangenheit diverse abdominelle Operationen, in deren Folge die Patientin chronisch rezidivierende Abdominalschmerzen entwickelt hatte. Seit ca. 5 Wochen hätten sich die Beschwerden wieder verstärkt, die Patientin habe aufgrund einer ausgeprägten Appetitlosigkeit und Obstipationsneigung ca. 6 kg an Gewicht verloren so dass sie sich vor 2 Wochen erneut in stationäre Abklärung begeben hatte. In dieser war zusammenfassend von sonographischer sowie endoskopischer Seite kein Schmerzkorrelat gefunden worden, ein nebenbefundlich größenprogredienter Granulationspolyp im Bereich der Anastomosenregion war abgetragen worden, die Beschwerden waren a.e. im Rahmen von Verwachsungen bzw. zusammen mit der bestehenden Obstipation gewertet und zunächst stuhlregulierende Maßnahmen empfohlen worden.

Die Patientin berichtet, seit der Entlassung vor ca. 1 Woche hätte sich der Zustand weiter verschlechtert. Sie könne momentan weder Flüssigkeit noch Nahrung zu sich nehmen, müsse diese sofort wieder erbrechen. Fortgesetzt bestünde eine ausgeprägte Obstipation. Zudem sei Fieber mit Schüttelfrost bis 40° mit anschließendem Temperaturabfall auf 34° aufgetreten. Die Patientin gibt an, dass während des stattgehabten stationären Aufenthalts ihre Zimmernachbarin die gleichen Symptome gehabt habe, sie habe daher Sorge, sich angesteckt zu haben.

Vorbekannte Diagnosen:
- Chronische Unterbauchschmerzen a.e. durch Adhäsionen bei anamnestisch
- Z. n. Ileus mit Darmperforation, colovesicaler Fistel 2012
- Z. n.Sigma-Teilresektion sowie Exzision Fibrom und Leiomyom der Gebärmutter
- Z. n. operativer Sanierung einer enterokutanen Fistel 2013
- Z. n. operativer Sanierung bei Dünndarmfistel 2014
- Z. n. Narbenhernien-Repair in Sublay-Technik sowie Adhäsiolyse 2016
- Z. n. Abtragung Granulationspolyp ehemalige Anastomosenstelle (4/2017)
- Gastroösophageale Refluxerkrankung
- Divertikulose
- Z. n. Hemithyroidektomie bei Struma
- Inzidentalom der Nebenniere

Vormedikation: L-Thyroxin 75μg 1-0-0, Ramipril 10mg ½-0-1/2, Felodipin 5mg 1-0-1/2, Bisoprolol 5mg 1-0-0, Simvastatin 40mg 0-0-1, Alendronat 70mg sonntags

Pathologische Untersuchungsbefunde
Wache, voll orientierte Patientin. Affektiv leidend, situationsinadäquat agitiert und niedergestimmt, formalgedanklich geordnet, inhaltliche Eineengung auf genannte Beschwerden.
Pulmo: Vesikuläres Atemgeräusch beidseitig.
Cor: Herztöne rein, rhythmisch, normofrequent.
Abdomen: weich, chron. diffus Druckschmerzhaft ohne Akzentuierung. Darmgeräusche unauffällig. Nierenlager bds. klopfschmerzfrei.

Pathologische Laborbefunde bei Aufnahme
Leukozyten 12,0 /nl (3,5-9,8), Hämoglobin 11,8 g/dl (12,0-16,0), AST (GOT) 42 U/l (<31), ALT (GPT) 435 U/l (<34), GGT 476 U/l (9-36), AP 183 U/l (<104), C-reaktives Protein 234,8 mg/l (<5,0)
normwertig: Thrombozyten, Natrium, Kalium, Pankreas-Amylase, LDH, Creatinin, Gesamt-Bilirubin


Abdomensonographie:
Eingeschränkte Beurteilbarkeit bei Patientenunruhe und überlagernder Luft, es wird eine ergänzende CT angefertigt. Soweit zumindest keine freie Flüssigkeit in Morrison- Pouch und perihepatisch abgrenzbar. Dichteangehobenes Areal im inferioren rechten Leberlappen.


Computertomographie mit i.v.-Kontrastmittel:
Fall 5 - Initiale Computertomographie
Modus: CT
Phase: Portalvenös
Querschnitt der Oberbauchorgane
Befund Computertomographie (Auszug)
Hypodense, randständig KM-enhancende und irregulär begrenzte Läsion im Lebersegment VI/VII, maximal 7,4 x 5,5 x 6 cm messend. Subkapsulär im Lebersegment VI flaue hypodense Parenchymveränderungen. Keine freie intraabdominelle Flüssigkeit. Gallenblase sowie Gallenwege ohne Auffälligkeiten. Homogene Pankreasparenchymkontrastierung. Normgroße Milz in orthotoper Lage. Noduläre Läsion der linken Nebenniere, maximal 2 cm messend, am ehesten einem Adenom entsprechend. [...] Multiple paraaortale Lymphknoten, allesamt <5 mm in der kurzen Achse messend.
Beurteilung: Neu aufgetretener ausgedehnter Leberabszess im Segment VI/VII. Reaktive Lymphadenopathien.
Fall 5 - Kontrastmittelsonographie

Bei hochgradigem V.a. Leberabszess erfolgte die CT-gesteuerte Einlage einer 8Fr Drainage, worauf etwa 20ml putride Flüssigkeit aspiriert werden konnten. Des weiteren wurde die von der Notaufnahme begonnene empirische Antibiose mit Piperacillin/Tazobactam zunächst fortgesetzt. Allerdings äußerte die Patientin wiederholt Schmerzen im Bereich der Drainageeintrittsstelle, in der computertomographischen Kontrolle vom Folgetag zeigte sich eine Dislokation, so dass umgehend eine Neuanlage erfolgte.

Aufgrund der zunächst fortbestehenden rezidivierenden abdominellen Schmerzereignisse und der kumulativ bereits hohen Strahlen- und Kontrastmittelbelastung durch die wiederholte CT-Diagnostik und schlechter Darstellbarkeit im B-Bild (siehe rechts) wurde die Kontrastmittelsonographie für weitere Lagekontrollen in Erwägung gezogen.
Fall 5 - B-Bild1
Fall 5 - B-Bild2
Modus: B-Bild
Blick auf den rechten Leberlappen

Untersuchung: Kontrastmittelsonographie
Gerät: Siemens Acuson S2000
Kontrastmittel: Sonovue (1:10 verdünnt)
Blick auf den rechten Leberlappen
Phase: "arterielle Phase" (d.h. Kontrastmittelinjektion über Drainage) links, Beurteilung verschiedener Schichttiefen der Drainagelage in den übrigen Videos. Keine systemische Kontrastmittelapplikation erfolgt.

Befund Kontrastmittelsonographie
Der Abszess in Seg. VI/VII lässt sich im B-Bild nur anhand der Lufteinschlüsse erkennen.
Nach Applikation von insgesam 4 ml SonoVUE 1:10 verdünnt zeigt sich eine Darstellung des Abszesses bei korrekter Lage der Drainage. Die Drainage macht im Verlauf keine Schlaufe oder ähnliches und zieht gerade durch die Bauchdecke. Kein KM-Paravasat abseits des Abszesses. Die Drainage lässt sich ohne Problemen anspülen.
Beurteilung: Korrekte Drainagenlage und Funktion im CEUS
Fall 5 - Weitere Diagnostik und Therapie:

Im weiteren stationären Verlauf ließ sich die Drainage fortgesetzt gut spülen, in den Verlaufskontrollen mittels Kontrastmittelsonographie fand sich bei korrekter Drainagenlage eine leichte Größenregredienz der Abszesshöhle. Es entleerte sich über die Drainage weiter puride Flüssigkeit, blutig tingiert. Im Abszesspunktat ließen sich anaerobe Bakterien (Peptostreptococcus anaerobius) nachweisen, die bestehende antibiotische Therapie erwies sich als testgerecht.

In der zur Klärung der Genese durchgeführten Koloskopie zeigte sich kein Hinweis auf eine Anastomoseninsuffizienz, auch ansonsten ein unauffälliger Befund. Auch eine transösophageale Echokardiographie zum Ausschluss einer ursächlichen Endokarditis blieb ohne Nachweis von Vegetationen.

Diagnose
- Leberabszess durch Anaerobier DD nach Koloskopie
Weiterer Verlauf
Bei klinischer Besserung, KM-sonographisch guter Regredienz der Abszesshöhle und Rückgang der Infektparameter konnte die Patientin nach 10 Tagen Klinikaufenthalt entlassen werden. Die oralisierte Antibiose (Amoxicillin/Clavulansäure) wurde noch für 7 weitere Tage empfohlen. Außerdem wurde eine laborchemische und sonographische Verlaufskontrolle nach 3 Wochen empfohlen.
Kommentar
Bei dieser schmerzgeplagten Patientin mit initialem Dislokationsereignis war eine besonders engmaschige Drainagendarstellung angezeigt. Computertomographisch hätte dies bei der (in der Vergangenheit schon wiederholt exponierten) Patientin zu einer inakzeptablen Strahlen- und Kontrastmittelbelastung geführt.
Auch wenn eine Abzessdarstellung durch Applikation von SonoVUE über eine einliegende Drainage als Indikation nicht ausdrücklich in den Leitlininen aufgeführt ist, schien das Vorgehen in diesem Fall sinnvoll und ließ sich praktisch auch gut in die Tat umsetzen.

Vergleichen Sie den vorliegenden Befund Leberabszessen, bei denen eine intravenöse KM-Gabe erfolgte!