Fall 4 - Fallvorstellung


Anamnese
Eine 79-jährige Patientin wird von ihrem Hausarzt aufgrund rezidivierender epigastrischer Schmerzen zugewiesen. Diese seien von ziehendem Charakter und gelegentlich auch von unblutigem Erbrechen begleitet. Zudem sei es über die letzten 2 Monate aufgrund von zunehmender Appetitlosigkeit zu einem ungewollten Gewichtsverlust von ca. 8 kg gekommen. Stuhlgang und Miktion seien unauffällig.
Lt. Patientin bestünden außerdem bereits seit ca. 4 Monaten starke LWS-Schmerzen, weshalb sie mehrfach ambulant beim Orthopäden vorstellig gewesen sei. Diesbezüglich sei eine OP-Indikation ausgesprochen worden, aufgrund ihrer Herzerkrankung lehnte die Patientin die operative Versorgung bisher ab.

Vorbekannte Diagnosen:
- Ischämische Colitis
- Diabetes mellitus Typ II mit diabetischer Polyneuropathie
- Koronare 3-Gefäßerkrankung mit Z.n. PCI/Stentimplantation der RCA 02/14
- Hyperparathryeoidismus
- Anamnestisch Polymyalgia rheumatica

Vormedikation: Simvastatin 10 mg 0-0-1, Torasemid 50 mg 0-1-0, Bisoprolol 10 mg 1-0-0, ASS 100 mg 0-1-0, Dabagliflozin 10 mg 1-0-0, Pregabalin 150 1-0-0-1, Valsartan 80 mg 1-0-0, Humalog Mix 50 I.E. 0-0-1

Pathologische Untersuchungsbefunde
Pulmo: Vesikuläres Atemgeräusch, endexspiratorisch leichtes Giemen (betont links apikal).
Cor: Herztöne rein, rhythmisch, normofrequent.
Abdomen: Bauchdecke weich, keine Abwehrspannung, sehr lebhafte Darmgeräusche über allen 4 Quadranten, minimaler Druckschmerz im Epigastrium / re. Oberbauch. Minimaler Klopfschmerz über LWS, Nierenlager bds. klopfschmerzfrei.

Pathologische Laborbefunde
Leukozyten 14,2 /nl (3,5-9,8), Hämoglobin 11,8 g/dl (12,0-16,0), Thrombozyten 581 /nl (140-360), ALT (GPT) 158 U/l (<34), GGT 248 U/l (9-36), AP 290 U/l (<104), Gesamt-Bilirubin 1,9 mg/dl (0,2-1,2), C-reaktives Protein 163,6 mg/l (<5,0)
normwertig: Natrium, Kalium, Pankreas-Amylase, LDH


Abdomensonographie:
Gallenblase: Anstelle der mutmaßlichen Gallenblase findet sich ein großer, polyzystisch anmutender großenteils echoarmer inhomogener Prozess mit einer max. Ausdehnung von ca 60 x 100 mm. Er scheint vom B-Bild her primär maligne. Die Lagenbeziehung zum Pankreas fraglich, eher nicht vom Pankreaskopf ausgehend. Gallenwege: DHC extrahepatisch gut zu verfolgen, mit 8mm grenzwertig weit. Gallengänge intrahepatisch betont, aber a.e. im Sinne einer Aerobilie unklarer Ursache.
Fall4-B-Bild1
Fall4-B-Bild2
Modus: B-Bild
Gerät: Siemens Acuson S2000
Lokalisation: Blick auf das Gallenblasenbett
Fall 4 - Kontrastmittelsonographie


Befund Kontrastmittelsonographie
Vollständig fehlende KM-Aufnahme im Inneren der Läsion in allen Phasen mit durchgängig leicht mehranreichernden Randbezirken. Somit handelt es sich primär a.e. um eine entzündliche Läsion z.B. im Sinne eines Gallenblasenempyems bzw. eines Leberabszesses. Ein superinfiziertes Gallenblasenkarzinom ist allerdings nicht auszuschließen.
Fall 4 - Weitere Diagnostik und Therapie:

CT-Abdomen (Auszug)
Teils luftgefüllte intrahepatische Gallenwege, vor allem im Segment 2, 3 und 4A/B. Die Gallenblase zeigt sich massiv dilatiert mit irregulärer KM-aufnehmender Wandverdickung, ca. 6 x 8 cm messend. Konsekutive Verdrängung und Komprimierung des Magen-Pylorus. Milz und Pankreas ohne abgrenzbare Läsionen. Nieren seitengleich kontrastiert, kein Harnstau. Verplumpte linke Nebenniere. Rechte Nebenniere schlank. Keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten. Ca. 8 mm in KA messender Lymphknoten präkaval (Se 5 Im 31). Keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten. Kein Aszites..

Chirurg. Konsil
Abdomen weich, diskreter DS rechter Oberbauch. Keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Fieber. Leukozyten (normwertig), CRP (143 mg/dl) und Cholestaseparameter rückläufig unter Ceftriaxon/Clont seit gestern.
Beurteilung: Indikation zur primär offenen Cholezystektomie.
Fall4-CT

Diagnose
- Gallenblasenempyem DD superinfiziertes Gallenblasenkarzinom
Weiterer Verlauf
Es wurde eine primär offene Cholezystektomie durchgeführt. Hier fand sich eine ausgeprägte akute Cholezystitis mit Abszedierung und Perforation in den Magen (Perforationsstelle direkt präpylorisch, erklärt u.U. auch die Aerobilie). Daraufhin erfolgte zusätzlich die Übernähung der Magenperforation einschließlich Omentumplastik. Malignität ließ sich im Präparat nicht nachweisen.
Kommentar
Der primär B-Bild-morphologisch maligne imponierende Befund stellte sich KM-sonographisch über weite Bereiche ohne Kontrastmittelaufnahme dar. Die gering anreichernden Randbezirke zeigten keinerlei Wash-Out. Somit war primär nicht von einem Malignom auszugehen. Vergleichen Sie den vorliegenden Befund mit kontrastmittelsonographisch ähnlich imponierenden Leberabszessen!