Fall 3 - Fallvorstellung


Anamnese
Eine damals 80-jährige Patientin wird von ihrem Hausarzt aufgrund unklar erhöhter Cholestaseparameter zugewiesen. Die Patientin berichtet über einen seit ca. 1,5 Jahren bestehenden Juckreiz am ganzen Körper, für dessen Behandlung bereits verschiedene Medikamente ausprobiert worden seien. Darüberhinaus sei sie beschwerdefrei. Die Reise- und Transfusionsanamnese sind leer.
Der Hausarzt hatte bereits eine Labordiagnostik mit dem Resultat erhöhter Cholestaseparameter veranlasst sowie eine ambulante Bildgebung mittels CT-Abdomen, in der sich eine Betonung der intra- und extrahepatischen Gallenwege gezeigt hatte.

Vorbekannte Diagnosen:
- Cochlea-Implantat rechts
- Z.n. akutem Koronarsyndrom/N-STEMI 2011 bei RIVA-Stenose mit Z.n. PCI und Stenting vor 4 Jahren
- Hypertensive Entgleisung bei arterieller Hypertonie

Vormedikation: Bisoprolol 5 mg 1-0-1/2, Ramipril 5 mg 1-0-1, HCT 12,5 mg 1-0-1, Ebastin 20 mg 0-0-1

Pathologische Untersuchungsbefunde
Keine pathologischen Befunde in der klinischen Untersuchung von Integument, Pulmo, Cor und Abdomen.

Pathologische Laborbefunde
Hämoglobin 11,2 g/dl (12,0-16,0), Creatinin 1,4mg/dl (0,6-1,1), GFR 37 ml/min (>60), ALT (GPT) 42 U/l (<34), GGT 363 U/l (9-36), AP 238 U/l (<104)
normwertig: Natrium, Kalium, Gesamt-Bilirubin, Pankreas-Amylase, LDH, Albumin, IgG, IgA, IgM, Ferritin, CRP, TSH

Serologie
Hepatitis-Serologie:
HBs-Antigen (EIA) i. S.neg
Anti-HBs-AK (EIA) i.S.<10
Anti-HBc-Gesamt (EIA) i.S.neg
Anti-HCV (EIA) i.S.neg


Abdomensonographie
Cholezystolithiasis. Kein Nachweis von freier Flüssigkeit. Inhomogenes Leberparenchym, fraglich einige Raumforderungen abgrenzbar. Keine Cholestase. Angiomyolipom der linken Niere. Nierenzyste links.

Fall3, B-Bild, Blick auf die Leber
Fall3, B-Bild, Blick auf die Leber
Modus: B-Bild
Gerät: Hitachi
Lokalisation: Blick auf den rechten Leberlappen
Fall 3 - Kontrastmittelsonographie

Modus: Kontrastmittelsonographie
Phase: Portalvenöse Phase
Gerät: Philips iU22
Kontrastmittel: Sonovue 2,5ml
Lokalisation: Blick auf den rechten Leberlappen
Modus: Kontrastmittelsonographie
Phase: Spätvenöse Phase
Gerät: Philips iU22
Kontrastmittel: Sonovue 2,5ml
Lokalisation: Blick auf den rechten Leberlappen

Befund Kontrastmittelsonographie
Im B-Bild stellt sich das Parenchym der Leber - vorwiegend von transkostal darstellbar - scheckig inhomogen dar, fraglich echoarmen RF entsprechend. nach Gabe eines Kontrastmittel-Verstärkers gleichmäßiges Anflutungsverhalten in der Leber, auch nach längerem Zuwarten keinerlei pathologisches Auswaschen i.S. einer Filialisierung erkennbar. B-Bild-Befund a.e. vereinbar mit z.B. Amyloidose / Sarkoidose.
Fall 3 - Weitere Diagnostik und Therapie:

Leberbiopsie
Leberstanzzylinder mit fokal deutlicher hepatozellulärer Cholestase und minimaler makrovesikulärer Verfettung, Einzelnzellnekrosen mit entzündlicher Abräumreaktion ohne Zeichen einer Hepatitis oder Leberzirrhose sowie ohne Nachweis von Granulomen bei klinisch angegebener Sarkoidose. Das histologische Bild spricht am ehesten für Veränderungen bei medikamentös- toxischer Leberparenchymschädigung. Kein Anhalt für Malignität.

Evaluation des schädigenden Agens:
Bei leerer Anamnese bezüglich Drogen-/Alkoholabusus und unauffälliger Berufsanamnese wurde insbesondere die bestehende Medikation hinsichtlich Lebertoxizität evaluiert. Nach ausführlichem Studium der Arzneimittelinformation schien das mit Abstand wahrscheinlichste eine Schädigung durch Ebastin, ein Antihistaminikum, das bei der Patientin zur Therapie ihres Juckreiz eingesetzt wurde.
Auszug aus der Fachinformation von Ebastin:
Sehr häufige unerwünschte Wirkungen (> 1/10)
- Kopfschmerzen
Häufige unerwünschte Wirkungen (> 1/100)
- Somnolenz
- Mundtrockenheit
Seltene unerwünschte Wirkungen (> 1/10000)
- Überempfindlichkeitsreaktionen (wie z. B. Anaphylaxie und Angioödeme)
- Nervosität, Schlaflosigkeit
- Schwindel, Hypoästhesie, Geschmacksstörung
- Palpitation, Tachykardie
- Abdominaler Schmerz, Erbrechen, Übelkeit, Dyspepsie
- Hepatitis, Cholestase, abnormer Leberfunktionstest (Transaminasen, gamma-GT, alkalische Phosphatase und Bilirubin erhöht)
- Urtikaria, Hautausschlag, Dermatitis
- Menstruationsbeschwerden
- Ödeme, Asthenie

Diagnose
- Medikamentös-toxische Leberschädigung, a.e. bedingt durch Ebastin (H1-Antihistaminikum)
Weiterer Verlauf
Die erhöhten Leberparameter zeigten sich in der nach 14 Tagen anberaumten Verlaufskontrolle bereits rückläufig und nach 30 Tagen wieder normwertig. Eine sonographische Verlaufskontrolle mit der Frage, inwieweit sich die morphologischen Veränderungen im B-Bild zurückbilden würden, erfolgte nicht.
Kommentar
Praktisch alle malignen Leberprozesse wie das HCC (Ausnahme: hochdifferenzierte hepatozelluläre Karzinome) oder Lebermetastasen weisen ein Auswaschen des Kontrastmittels in der portal- oder spätvenösen Phase auf. Somit kann in diesem Fall das B-Bild sonographisch vermutete Malignom nach Kontrastmittelapplikation weitgehend ausgeschlossen werden. Eine Systemerkrankung mit Leberbeteiligung (Amyloidose, Sarkoidose, aber auch eine diffuse Lymphominfiltration) war nichtsdestotrotz in Erwägung zu ziehen, so dass auf die Leberpunktion in unseren Augen nicht verzichtet werden konnte.