Fall 2 - Fallvorstellung


Anamnese
Eine 45-jährige Asylsuchende aus dem Kosovo stellt sich über die Notaufnahme vor. Aufgrund von Sprachbarriere ist keine Anamneseerhebung möglich. Fremdanamnestisch (Ehemann) bestünden Oberbauchschmerzen Erbrechen mit teils bräunlicher Blutbeimengung. Seit ca. 2 Jahren habe die Patientin Probleme mit der Leber. Vor ca. 4 Wochen erfolgte eine stationäre Behandlung in Albanien, ein Arztbrief liegt nicht vor.

Pathologische Untersuchungsbefunde
Cor: Herztöne : 2/6 gießendes Systolikum p.m. Erb, Rhythmus regelmäßig Abdomen: Bauchdecken weich, Abwehrspannung diffus leicht, Darmgeräusche spärlich, Nierenlager frei, Leber/GB bei Adipositas nicht tastbar. Narben rechter Oberbauch

Pathologische Laborbefunde
Leukozyten 4,7/nl, Hämoglobin 10,4g/dl, Thrombozyten 69/nl, CRP normwertig, AST 59 U/l, ALT 66 U/l, GGT 197 U/l, AP 281 U/l, Bilirubin 0,9 mg/dl, Quick 67%, Serumkreatinin 2,7 mg/dl

Abdomensonographie
Leber: Gut beurteilbar, normal groß und regelrecht konfiguriert, homogene echonormale Parenchymstruktur, kein H.a. Zirrhose. Unmittelbar an der V.cava am Zusammenfluss der mittleren und rechten Lebervene (a.e. SegVIII) befindet sich eine ca. 7cm im maximalen Durchmesser betragenen Raumforderung. Diese ist relativ scharf begrenzt, kugelig. Der Inhalt ist echokomplex mit echoreichen und echoarmen Anteilen. Konsekutive Cholestase im linken und rechten LL unmittelbar neben der Raumforderung.
Gallenblase: nicht darstellbar. Zentrale Gallengänge kaum beurteilbar, soweit erkennbar unauffällig.
Pankreas: nicht darstellbar. V. lienalis peripankreatisch nicht erweitert.
Milz: vergrößert bei einer Länge von 165 mm und einer Tiefe von 50 mm. V. lienalis deutlich erweitert.
Nieren: Bds. eingeschränkt beurteilbar, soweit erkennbar deutliche Parenchymrarefizierung.
Blase / Genitale: Harnblase entleert und daher nicht beurteilbar. In Projektion auf das linke Ovar mehrere zystische Strukturen von max.19 mm Durchmesser.

Gastroskopie
Duodenum: Unauffällig
Magen: Unauffällig
Ösophagus: Varizen Grad II ohne red colour signs, 4 Stränge im unteren Ösophagusdrittel
Fall2-Abdomensono1
Fall2-Abdomensono2
Untersuchung: Abdomensonographie, B-Bild
Lokalisation: Blick auf den rechten Leberlappen im Querschnitt
Darstellung einer 6,3 x 7,0 cm großen Raumforderung (siehe Befund)
Untersuchung: Abdomensonographie, B-Bild
Lokalisation: Blick auf den rechten Leberlappen im Längsschnitt
Die Raumforderung misst 6,0 cm im kraniokaudalen Durchmesser
Fall2-ÖGD
Untersuchung: Gastroskopie
Lokalisation: Blick auf den ösophagogastralen Übergang
Darstellung mehrerer Ösophagusvarizen (selbe Patientin, spätere Untersuchung)
Fall 2 - Kontrastmittelsonographie

Modus: Kontrastmittelsonographie, Split-Mode (B-Bild rechts)
Phase: Arterielle, portalvenöse und spätvenöse Phase
Gerät: Philips iU22
Kontrastmittel: Sonovue 2,5ml
Lokalisation: Blick auf den rechten Leberlappen
Modus: Kontrastmittelsonographie, Split-Mode (B-Bild rechts)
Phase: Spätvenöse Phase
Gerät: Philips iU22
Kontrastmittel: Sonovue 2,5ml Lokalisation: Blick auf den rechten Leberlappen

Befund Kontrastmittelsonographie
Leber: Im re. LL (Segment VI) stellt sich eine ca. 70x70 mm grosse ovaläre Raumforderung, inhomogen, überwiegend echoreich, septiert wirkend. Nach Gabe eines KM-Verstärkers keinerlei KM-Anreicherung in der Läsion.
Fall 2 - Weitere Diagnostik und Therapie:

MRT Oberbauch
Bei stark eingeschränkten Nierenwerten wurde die Untersuchung nativ durchgeführt. Keine Voruntersuchung zum Vergleich. Im Segment VII große zystische Läsion mit ca. 10 cm Durchmesser. Hypointense verdickte Kapsel. Der Zysteninhalt ist inhomogen mit multiplen linearen Signalabsenkungen. Eine weitere zystische polylobulierte, intrahepatische Läsion zeigt sich ventral in Segment IVb (1cm). Abgerundete Leber mit Hypertrophie von Segment I und dem linken Leberlappen, vereinbar mit Zirrhose. Cholestase im linken Leberlappen. Diese ist bedingt durch Kompression des linken Gallehauptgang erster Ordnung durch die oben beschriebene zystische Läsion. Keine extrahepatische Cholestase. Prominente Pfortaderäste im rechten Leberlappen. Splenomegalie mit einem kraniokaudalen Durchmesser von 20 cm. Pankreas ohne weg-weisende Pathologie.

Fall2-MRT
MRT Oberbauch
Sequenz: T2
Ergänzung Anamnese
Fremdanamnestisch lässt sich im Verlauf noch ergänzen, dass bei der Patientin in der Vorgeschichte eine Echinokokkose mittels Medikamenten und auch operativ behandelt worden sei.

Serologie
Entamoeba histolytica-AK(EIA)i.S: neg, Echinococcus-Serologie: grenzwertig

Externe Echinococcus-Serologie
E. multilocularis GL Elisa: Grenzwertig
Echinococcus-rELISA: positiv
Echinococcus-AgB Index: positiv
E. multilocularis-rELISA grenzwertig
E. multilocularis-Em 10 Index: 0,9 grenzwertig

CT-gesteuerte PAIR der Echinokokkuszyste
Planungs-CT (links) und Einlage einer 10 French Drainage. Nach Aspirat des Zysteninhalts wird eine Zystendarstellung mit verdünntem Kontrastmittel durchgeführt (Mitte). Hierbei zeigt sich kein Anschluss an das Gallenwegsystem. Daraufhin erneut Aspirat des Zystenmaterials und Installation von insgesamt ca. 20 ml Äthanol absolut, gemischt mit einer geringen Kontrastmittelmenge sowie Lokalanästhetikum. Nach 10 Minuten wird der gesamte zu bergende Zysteninhalt aspiriert und die Drainage unter Sog gezogen (Abschlussaufnahme rechts).

Fall2-CT
CT-gesteuerte PAIR der Echinokokkuszyste
Frontalansicht, natives CT.
Aspiratanalyse Insitut für Hygiene und Mikrobiologie, Universität Würzburg:
Kein Nachweis von Echinokokkus-DNA.

Diagnose
- Echinococcuszyste in Stadium CE IV in Lebersegment VII mit Kompression des linken Gallenganges und des linken Pfortaderastes
- Portale Hypertension mit Splenomegalie und Ösophagusvarizen Grad II, a. e. aufgrund Verschluß des linken Pfortaderastes
Weiterer Verlauf
Symptomatische Therapie, OP-Indikation zurückhaltend zu stellen. In den kurzfristigen Verlaufskontrollen kein Größenprogress der Echinokokkuszyste. Einbestellung zur Kontrolle der Ösophagusvarizen.
Kommentar
Bei dieser Patientin ist aufgrund der deutlich eingeschränkten Nierenfunktion keine kontrastmittelgestützte Schnittbildgebung möglich. Eine Kontrastmittelsonographie ist jedoch auch bei ausgeprägter Nierenfunktionseinschränkung durchführbar. Die fehlende Kontrastmittelanreicherung lässt mit relativer Sicherheit auf inaktives Gewebe (Zyste, Hämatom o.ä.) schließen.