Fall 1 - Fallvorstellung


Anamnese
Ein 71-jähriger Patient stellt sich mit rechtsseitigen Schulterschmerzen v. a. in Ruhe und nachts in der Notaufnahme vor. Die Schmerzen seien seit Langem bekannt, jetzt aber exazerbiert. Zudem wird in den letzten 2 Wochen dtl. reduzierter AZ mit leichtem Husten und (beim Hausarzt) erhöhten Entzündungszeichen sowie Fieber, dbzgl. bereits ambulantes Röntgen Thorax ohne H. a. Pneumonie. Seit 3 Monaten ca. 5 kg Gewichtsverlust. Rezidiv. Nachtschweiß, Miktion und Stuhlgang unauffällig bei bek. Obstipationsneigung.

Pathologische Untersuchungsbefunde
Wacher, vollständig orientierter Patient in reduziertem Allgemeinzustand und adipöser Ernährungszustand. Rechte Schulter druckdolent, keine Rötung, keine Überwärmung, kein Erguss. Extremitäten frei beweglich, leichte US-Ödeme beidseits.

Pathologische Laborbefunde
Leukozyten 14,9/nl, Hämoglobin 11,1g/dl, CRP 179 mg/l (norm <5), AST 54 U/l, ALT 71 U/l, GGT 122 U/l

Röntgen-Thorax in 2 Ebenen:
Kein Infiltratnachweis.

Abdomensonographie
Leber: V.a. ein Abszess im rechten Leberlappen, Durchmesser 94 mm, DD: dysontogenetische Zyste. Milz: grenzwertig groß, Länge 135 mm, Dicke 43 mm. Unauffälliger Befund: Gallenwege, Nieren, Thorax, Harnblase. Nicht beurteilbar: Gallenblase, Pankreas, Retroperitoneum.

Fall1-Abdomensono2
Modus: Abdomensonographie, B-Bild
Lokalisation: Blick auf den rechten kranialen Leberanteil.
Fall 1 - Kontrastmittelsonographie

Modus: Kontrastmittelsonographie, Split-Mode (B-Bild rechts)
Phase: Arterielle und portalvenöse Phase
Lokalisation: Blick auf den rechten Leberlappen
Kontrastmittel: Sonovue 5ml
Modus: Kontrastmittelsonographie, Split-Mode (B-Bild rechts)
Phase: Spätvenöse Phase
Lokalisation: Blick auf den rechten Leberlappen
Kontrastmittel: Sonovue 5ml

Befund Kontrastmittelsonographie
Ca. 7 cm grosse echoarme, inhomogene RF, im B-Bild nicht typisch für Abszess. Nach Gabe eines KM-Verstärkers früharterielles, angedeutet radspeichenartiges Anfluten, jedoch zentral grosse landkartenartige Nekrosezonen. In der Parenchymphase dtl. Auswasch-Phänomen, somit Befund a.e. vereinbar mit vaskularisiertem CCC / HCC.
Fall 1 - Weitere Diagnostik:

MRT Oberbauch
Hypovaskularisierte Raumforderung im Leberdom. Aufgrund des Signalcharakters und des Kontrastmittelverhaltens ist diese Läsion vereinbar mit einem Cholangiokarzinom. Letztendlich auch z.B. hypovaskularisierte Metastase z.B. von einem Kolonkarzinom möglich. Pathologischer Lymphknoten in der Leberpforte und Verdacht auf Absiedelung rechts pulmonal.

Skelettszintigraphie
Szintigraphisch kein Nachweis ossärer Filiae. Posttraumatische bzw. degenerative Veränderungen an den oben genannten Lokalisationen.

Histologie
Lt. Referenzpathologie handelt es sich um Infiltrate eines schlecht differenzierten Adenocarcinoms. Falls eine Primärtumorlokalisation in der Lunge ausgeschlossen ist, sollte auch an die Möglichkeit eines gering differenzierten intrahepatischen Cholangiocarcinoms gedacht werden.
Fall1-MRT
MRT Oberbauch
Sequenz: e-THRIVE
Lokalisation: Oberbauch

Abschließende Diagnose
Pulmonal metastasiertes, gering differenziertes Adenokarzinom, am ehesten cholangiozellulären Ursprungs.
Weiterer Verlauf
Der Patient wurde in der Folge einer palliativen Chemotherapie mit Gencitabine und Oxaliplatin (GEMOX) zugeführt. Hierunter zeigte sich im Re-Staging nach 6 Zyklen ein Progress an allen Lokalisationen. Bei führend hepatischer Tumorlast wurde eine selektiv interne Radiotherapie (SIRT) durchgeführt und die palliative Chemotherapie kürzlich auf 5-Fluoruracil und Irinotecan (FUFIRI) umgestellt.
Kommentar
Der vorliegende Fall illustriert die Trennschärfe der Kontrastmittelsonographie gegenüber dem B-Bild. Während beide Entitäten, Leberabszess und zentral nekrotisches cholangiozelluläres Karzinom im B-Bild praktisch kaum zu unterscheiden sind, kommt angesichts des portalvenösen Wash-Out in der Kontrastmittelsonographie eigentlich nur noch ein maligner Befund infrage.